CASO REAL 04

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Técnicas inmunoanalíticas cualitativas. Antígeno de superficie de hepatitis "B" (HBsAg) - Primera parte

Caso 1. Un profesional realizó el siguiente comentario: “He tenido un grave problema con el médico y con las pacientes por culpa de esta metodología y con este instrumento.

He realizado las determinaciones de HBsAg de dos mujeres embarazadas y como los resultados fueron positivos en ambos casos, los informé”.

El mismo médico sugirió a las pacientes que deberían acudir a otro laboratorio, y los resultados de ambos test fueron negativos. El bioquímico me preguntó: “¿No significa que esta metodología es la más sensible de todas las existentes?”

Caso 2. Hace pocos meses un colega me realizó el siguiente comentario: “Una paciente que asistía asiduamente a mi laboratorio, a cinco meses de haberle realizado el primer control bioquímico de su embarazo, pasó por el laboratorio para insultarme. El resultado del HBsAg fue informado positivo y le provocó grandes inconvenientes. El médico le indicó que debía viajar a Buenos Aires (60 km de su domicilio para confirmar los resultados de una posible infección de hepatitis 'B'. Luego de la realización de diferentes pruebas en otro laboratorio, el resultado determinó que la mujer no estaba infectada con hepatitis "B".

Mi amigo me comentó, que esa prueba no la realizaba en su laboratorio y que derivaba la muestra a un laboratorio muy prestigioso en Buenos Aires; además, poseía el informe firmado por el director técnico de ese laboratorio que certificaba que la muestra era positiva para HBsAg.

Los casos que se presentan a continuación son reales y corresponden a técnicas cuantitativas.

Caso 3. Un bioquímico informó con su metodología, un alto valor de concentración del marcador de tumor mamario Ca 15-3, varias veces superior al valor de referencia o concentración de corte establecido por el fabricante de los reactivos. El profesional bioquímico fue cuestionado por el médico tratante y por la paciente porque el cuadro clínico –al menos en la teoría– había establecido el nuevo diagnóstico en una remisión total de la patología tumoral. El laboratorio fue sancionado y excluido de la plantilla de prestadores de una prestigiosa empresa de medicina prepaga y la paciente le inició una acción legal al bioquímico por mala praxis.

Como el profesional contaba con una cantidad apreciable de suero de la paciente, decidió derivar la muestra a seis laboratorios diferentes altamente prestigiosos. Dos de ellos informaron valores negativos según sus metodologías e instrumentos, otros dos laboratorios informaron valores de concentraciones correspondientes al doble de los valores de concentración de corte establecidos por los fabricantes de los reactivos y los dos últimos informaron valores altamente positivos con respecto a los valores sugeridos para esas metodologías, muy similares a la informada por él.

El juicio de mala praxis quedó sin efecto por la parte querellante y el laboratorio cuestionado fue reincorporado a la plantilla de prestadores porque se verificó el agravamiento de la dolencia y se constató la muerte de la paciente a los seis meses del informe del polémico resultado clínico.

Caso 4. Un paciente de profesión abogado concurrió a un laboratorio para un control de hCG, porque había padecido un tumor testicular. El informe del profesional que lo atendió arrojó un valor de concentración tres veces superior a los otros valores informados por el laboratorio donde el paciente se atendía. El paciente decidió repetir nuevamente el análisis en el primer laboratorio y el resultado de concentración de hCG, no había sufrido variaciones con respecto a los valores registrados previamente.

Inmediatamente el paciente inició acciones legales por mala praxis al bioquímico con el que había hecho la consulta. El juicio duró varios años, y hasta donde tuve conocimiento, el paciente vivía, pero luego perdí el contacto con el profesional bioquímico, de manera que desconozco los resultados judiciales.

En todos los casos presentados se omiten nombres de profesionales, laboratorios, metodologías e instrumentos, y puedo escribir, relatar y detallar cientos de casos como los que presenté con todas las metodologías, técnicas, instrumentos y marcas comerciales existentes.

Las compañías de diagnóstico in-vitro solo comercializan reactivos, cuyas determinaciones son para el procesamiento manual o automatizado y deberían ser realizadas por un profesional bioquímico o por el auxiliar que él decida –bajo su tutela y responsabilidad– delegar la práctica o, simplemente, tercerizar la práctica a un laboratorio de mayor complejidad, observando o haciendo observar todas las condiciones preanalíticas desde la toma de la muestra biológica hasta la realización de la práctica prescripta.

Cualquiera sea el lugar donde se efectúe la práctica, el bioquímico debe realizar previamente la anamnesis al paciente, conocer la estabilidad del analito que se medirá y las condiciones del almacenamiento o de transporte de la muestra hasta su procesamiento, para garantizar el éxito de la práctica, que en ciertos casos, poco se puede relacionar con el resultado que se espera obtener. Aún teniendo suficiente dominio y control de las fases preanalítica, analítica y post analítica, resulta más importante, tener pleno conocimiento sobre la patología y sus marcadores de diagnóstico.

¿Qué sucedió en los cuatro casos reales citados? ¿Han fallado los controles de calidad internos? ¿Se continuará cuestionando las condiciones de idoneidad profesional? ¿La calidad de los reactivos o instrumentos utilizados para la realización de las prácticas? ¿Se repetirán los cuestionamientos enumerados en los casos prácticos anteriores? Leer caso práctico N°10

El tipo de práctica inmunoanalítica cualitativa con un punto de corte, especialmente en las que no se informan zonas grises, como el caso del HBsAg, resulta diferente a las técnicas cuantitativas descriptas como los casos citados 3 y 4 o, los expuestos en el caso práctico N° 9 o lo que hemos querido significar en el caso práctico N° 7, pero tienen un factor común: “El resultado de la práctica depende de los reactivos, del instrumento, del profesional, de la muestra y del factor Xf”. Este último factor, como lo he citado en varias oportunidades, podremos minimizarlo cuanto mayor sea el conocimiento de los demás factores por parte del profesional.

También cité en casos prácticos anteriores la frase, "la única verdad absoluta es que no existen verdades absolutas", pero cuando estamos frente a una decisión por o por NO, quiero significar que una persona puede estar infectada por hepatitis u otro agente infeccioso, o no lo está; podemos encontrarnos en un período de “ventana” para ciertas infecciones, pero no fueron los casos planteados.

A lo largo del tiempo y de haber hablado con un sinnúmero de profesionales bioquímicos, muchos de ellos sin experiencia en virología, otros con una mediana experiencia, y varios altamente especializados, las respuestas fueron las mismas: “La culpa es de la metodología que no sirve”, “Los reactivos funcionan mal”, etcétera.

En los próximos casos prácticos trataré en detalle, todos los factores que afectan los resultados de las técnicas cualitativas, pero previamente, haré una revisión sobre la forma de cómo se debería pensar y abordar los temas mencionados para la toma de decisiones, todas las consideraciones técnicas y metodológicas, los factores que nos llevan a considerar un error de operación de una limitación metodológica y todas tendrán el mismo procedimiento para las técnicas inmunoanalíticas cualitativas con un punto de corte.

Cuando se desea abordar este tipo de problemas aplicando el pensamiento lógico, también llamado pensamiento vertical, estaremos limitados para poder analizar las causas de los resultados contrapuestos y por ello, solamente nos queda pensar que el análisis está mal realizado y no podremos los bioquímicos –integrados al equipo de salud– asesorar al médico y al paciente acerca de los pasos que es conveniente seguir.

El pensamiento lógico o vertical no permite tener una flexibilidad mental para analizar las posibles causas de los resultados obtenidos, y un análisis de este tipo tendría en cuenta solamente la interacción compleja de una respuesta favorable o desfavorable.

Además de considerar los paradigmas que domina cada profesional, el análisis de estas situaciones podría realizarse con la técnica denominada El Diagrama de causa y efecto (o Espina de pescado). Es una técnica gráfica ampliamente utilizada que permite apreciar con claridad las relaciones entre un tema o un problema, y las posibles causas que puedan contribuir para que ocurra.

La técnica del diagrama “Causa-efecto”, fue construida con la apariencia de una espina de pescado; esta herramienta fue aplicada por primera vez en 1953, en Japón, por el profesor Kaoru Ishikawa, de la Universidad de Tokio, para sintetizar las opiniones de los ingenieros de una fábrica cuando discutían los problemas de la calidad.

Otro tipo de pensamiento para el análisis de los problemas fue denominado por el doctor Edward De Bono, como “Pensamiento lateral”. En él se refleja el pensamiento, las ideas, la información, las experiencias y la intuición que están –en muchos casos– vinculados con el conocimiento y la aplicación de varias leyes de las ciencias básicas y cómo influye en el proceso inmunoanalítico.

He leído artículos y escuchado disertaciones por prestigiosos profesionales acerca del rol del bioquímico en el nuevo milenio, donde en todos los casos hacen mención y exponen una preocupación acerca de que la automatización quitó protagonismo al bioquímico porque, no hace más de 35 o 40 años, era el profesional quien preparaba los reactivos y desarrollaba todas las técnicas en forma manual y artesanal.

Así también he leído acerca de que los estudiantes de bioquímica, debían cursar y aprobar “las materias duras” de grado, como Matemática, Bioestadística, Física, Química-Física, Radioquímica, Química Analítica e Instrumental y Química Biológica, entre otras, para graduarse de bioquímico pero, no da la sensación y mucho menos parece que haya sido el elemento diferenciador para la toma de decisiones en el ejercicio profesional de la bioquímica clínica.

Desde mis paradigmas, deberían denominarse “las materias blandas”, dado que dan las bases para adoptar una flexibilidad mental para el desarrollo del pensamiento lateral, poder hacer un análisis de lo que sucede dentro de un tubo de reacción en el ejercicio profesional, conciliar y validar los resultados clínicos con creatividad y con ello, el bioquímico podrá fortalecerse –con sus conocimientos, saberes y experiencias en fisiología y fisiopatología– para su merecida integración en el equipo de salud, y no como un mero productor de resultados obtenidos por un instrumento automático y permanecer como un espectador que trabaja mal o posee instrumentos y reactivos no adecuados cuando un resultado no se ajusta a la clínica del paciente, acorde con los paradigmas de un médico o un equipo de médicos en particular.

Personalmente, no quiero significar que las materias de las ciencias básicas –respecto a los contenidos, forma del dictado y la actualización de los académicos– que cursé y aprobé hace más de 30 años, estén hoy en el camino correcto y en sintonía con el avance tecnológico. Solo quiero significar que el sistema educativo actual, demuestra la incapacidad de poder  transmitir los conceptos y la aplicación de las ciencias básicas con creatividad, en un entorno de nivel académico anacrónico diseñado para el siglo anterior, como es citado en la entrevista del doctor Eduard Punset al doctor Ken Robinson en el vídeo "El sistema educativo es anacrónico" - Ver vídeo

Podemos considerar importantes las frases del doctor Ken Robinson: “La creatividad se aprende igual que se aprende a leer”; “La educación está reprimiendo los talentos y las habilidades de muchos estudiantes y está matando la motivación para aprender”. Así también lo demuestra el doctor Eduard Punset en otra entrevista otorgada por el doctor Ken Robinson en el programa REDES de TVE2 de España titulado "Los secretos de la creatividad" - Ver vídeo

La ciencia y la tecnología en las últimas cuatro décadas han avanzado a pasos agigantados y casi inimaginables; la inquietud por el conocimiento ha llevado a descubrir nuevas patologías, test de diagnóstico, instrumentos de diagnóstico por imágenes, fármacos, tratamientos, etcétera, pero todas esas soluciones y el progreso, fueron precedidas por cambios que han originado problemas, como se explicó en casos prácticos anteriores. Leer caso práctico N° 9

Podemos formularnos la siguiente pregunta: ¿por qué hay profesionales que tienen ideas nuevas y creativas, las ponen en práctica y sus laboratorios experimentaron un importante crecimiento, mientras otros profesionales con igual nivel de inteligencia parecen no tenerlas?

Cuando se carece de ideas innovadoras, lo primero que se piensa es que ciertos profesionales o laboratorios han crecido por suerte; puedo garantizar que no es así, es una combinación de cambios de paradigmas, de tener un fin en mente y un compromiso con el tiempo, poseer ideas innovadoras y creativas, de asumir riesgos en inversiones y, por sobre todo, la búsqueda permanente de la “buena suerte”, es decir, salir a buscarla y no esperar, sentado en el laboratorio, la llegada del paciente con la orden del médico. este tema está descripto en el decálogo del libro "La Buena Suerte" de Álex Rovira Celma. - Leer resumen

Por supuesto que es muy importante aprovechar la suerte, pero no debemos depender de ella.

Que el bioquímico esté integrado al sistema de salud representa estar situado como profesional, de igual a igual con el médico, y representa poder asesorarlo en nuevas prácticas, optimizar las técnicas existentes y acumular las evidencias suficientes sobre el estado del paciente –más allá de una duda razonable– para elaborar un correcto diagnóstico, es decir, coincidir en el momento de tratar al paciente.

También el bioquímico deberá asumir y hacer docencia acerca de las diferencias de valores clínicos por causas de las variaciones intra o entre individuos perfectamente caracterizados, por los medicamentos administrados previamente a las prácticas clínicas solicitadas y fundamentalmente, por las diferencias que podemos obtener en nuestro laboratorio con respecto a otros.

Es importante recordar que en muchos casos las diferencias de los valores dependen de las diferencias entre las metodologías, hecho que sucede en la Argentina y en todo el mundo. No es importante observar las diferencias, el desafío es conocerlas, asumirlas y ejercer la docencia con todos los actores del sistema, comenzando con nuestros colaboradores y finalizando con los médicos y los pacientes.

Para ese logro, debemos utilizar el pensamiento lateral y no pretendo que se considere como una fórmula mágica, sino simplemente una manera diferente y más creativa de usar la mente, con un sentido de logro más personal.

El pensamiento lateral estimula mayor flexibilidad mental, ya que anima al profesional a abordar los problemas desde muchos puntos de vista diferentes y a reconocer que hay muchas maneras de llegar a una conclusión correcta.

Ilustraré las diferencias entre el pensamiento lógico o racional, del pensamiento lateral citando el relato de una historia realizada por el doctor Edward De Bono en su libro "Pensamiento Lateral".

“Hace muchos años, un comerciante debía una importante suma de dinero y podía ir a la cárcel; esta persona tuvo la desgracia de deber una importante suma de dinero a un prestamista usurero.

Al prestamista –una persona anciana, fea y muy adinerada– le gustaba demasiado la hija adolescente del comerciante y le hizo una propuesta. Le dijo que cancelaría la deuda a cambio de casarse y quedarse con su hija.

Tanto el comerciante como su hija se horrorizaron con la propuesta y ante ello, el astuto prestamista sugirió que sea la suerte quien dirimiese el destino de la deuda, de la hija y de no ir a la cárcel.

Como estaban parados sobre un sendero de pequeñas piedras blancas y negras, el prestamista les dijo que pondría en un monedero vacío, una piedra blanca y una piedra negra existentes en el sendero y la niña debía sacar una de ellas.

Si la piedra extraída del monedero por la joven era de color blanco, le condonaría la deuda y la hija se quedaría con el padre pero, si extraía la piedra negra, la niña sería su esposa y también cancelaría la deuda.

Pero, si se negaba a sacar una piedra, el comerciante iría a la cárcel y la niña quedaría sola sin ninguna protección ni sustento.

El comerciante y su hija no tenían otra alternativa que aceptar. Mientras el prestamista hablaba, se agachó a recoger las dos piedras pero la niña, por la situación de horror que atravesaba en ese momento, pudo observar que el prestamista recogió dos piedras negras y las puso en el monedero. Acto seguido, el prestamista le pidió a la joven que extraiga una piedra del monedero”

¿Qué consejo podríamos darle a la niña?

Las personas que utilizan solo el pensamiento vertical o racional, para ayudar a la joven pueden plantear solo tres situaciones:

  1. La niña debería negarse a extraer la piedra del monedero y sufrir las consecuencias antes descriptas.
  2. Poner en evidencia el engaño del prestamista porque hay dos piedras negras en el monedero, con la consecuencia de que el prestamista se sienta ofendido por tratarlo de autor de un fraude y deje sin efecto la propuesta.
  3. La niña debería extraer una piedra y sacrificarse ella por su padre para que no vaya a la cárcel.

Esta historia deja en evidencia que el pensamiento vertical o racional no brinda ninguna ayuda para resolver el problema; de la misma manera que resultó informar que las pacientes (mencionadas como caso) llevaron en su informe la presencia de HBsAg positivo cuando podía ser negativo, y de hecho lo era.

La niña pudo poner en práctica el pensamiento lateral o creativo porque el conocimiento se lo permitía; el hecho de saber que en el monedero había dos piedras negras.

La joven tomó una de las piedras del monedero y demostrando una torpeza, la piedra elegida cayó sobre el sendero, y así, no pudo ser identificada. Entonces la niña pidió disculpas diciendo: “Perdón, qué torpe soy pero, no hay ningún problema”, ella había tomado una sola piedra, por lo que continuó diciendo, “Con el color de la piedra restante en el monedero, podemos saber el color de la piedra que había tomado”.

De esta manera, la joven, con la aplicación del pensamiento lateral, pasó de una situación imposible a otra extremadamente favorable. El prestamista no iba a reconocer que había hecho un fraude por lo que la niña se quedó con su padre y la deuda fue cancelada.

El pensamiento lateral no es aplicable solo para la solución de problemas; también está vinculado con el pensamiento creativo e innovador para el crecimiento, el desarrollo y el posicionamiento profesional. Debemos tener en cuenta que la medición de una proteína en una reacción, que corresponde a un medio o sistema biológico, como es la reacción Ag-Ac de un método inmunoanalítico, no responde a una ecuación estequiométrica ideal, tal como puede ser planteada con una secuencia de ecuaciones que solo ocurre en el mundo celestial y no siempre es reproducible en el mundo real. Libro Pensamiento lateral de Edward De Bono. - Leer resumen

El hecho de que para una misma muestra de un paciente, el análisis del antígeno de superficie del virus de hepatitis “B” (HBsAg), arroje resultados reactivo o no reactivo –por una misma metodología– repetidos en el mismo instrumento, incluso en otro instrumento igual, que el laboratorio utiliza de backup, donde ambos fueron calibrados con el mismo lote de reactivos o, en otro instrumento de similares características, no ayuda a revelar si el paciente está infectado o no, por el virus de hepatitis “B”; tampoco nos puede asegurar que en repeticiones de la misma muestra obtengamos un valor negativo por otra metodología, con la conclusión de que los primeros resultados correspondían a falsos positivos.

Aplicar el pensamiento vertical o racional a los casos descritos para HBsAg, implica realizar la evaluación del comportamiento de los controles internos del laboratorio y de los controles incluidos en el set de reactivos, la verificación de la estabilidad de los valores de corte y la aceptación de las reglas de calidad establecidas por el laboratorio. En definitiva, constatar que las fases de los procesos preanalítico, analítico y postanalítico, se hayan realizado de manera correcta.

El hecho de cumplir con la totalidad de las normas de calidad implementadas en el laboratorio, y obteniendo el resultado reactivo para HBsAg por repetición de la misma muestra, en la teoría se deberá informar el resultado como tal, simplemente porque los procesos realizados en el laboratorio fueron validados y además, los reactivos de diagnóstico utilizados demostraron una buena estabilidad.

En cambio, utilizar el pensamiento lateral o creativo, nos ayudará a conocer si el resultado obtenido a informar es clínicamente lógico; si hay una fehaciente sospecha clínica de hepatitis “B” que indujo la realización de la práctica del laboratorio, si la anamnesis del paciente es indicativa de una hepatitis, si el paciente pertenece a un grupo de individuos de riesgo, si el resultado de otros marcadores de laboratorio  –HBeAg, anti-HBc IgM y Total son reactivos, el hepatograma con resultados alterados, la presencia de ADN viral, etcétera– sostienen el resultado reactivo del HBsAg.

También el pensamiento lateral, ante un resultado reactivo de HBsAg nos ayuda –en un individuo sin sospechas clínicas y sin otros marcadores de laboratorio solicitados, por ejemplo en un estudio prelaboral o un control de embarazo– a sugerir al médico tratante, la solicitud de las demás prácticas complementarias y confirmatorias para hepatitis “B”, como la prueba de neutralización, la presencia de ADN viral, etcétera y, no informar el primer resultado obtenido.

Para ello, se deberá obtener y analizar una nueva muestra, extraída en un tiempo prudencial con posterioridad a la primera flebotomía, y procesar los marcadores que correspondan en ambas muestras de forma apareada.

El análisis de todos los factores metodológicos implicados en los ensayos cualitativos, que pueden afectar los resultados en este tipo de técnicas inmunoanalíticas, serán explicados en los próximos casos prácticos.

Autores: Dr. Eduardo E. Castellani, con la colaboración del Dr. Marcelo D. García

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