TENER LA MENTE ABIERTA A NUEVOS PARADIGMAS

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Caso práctico 10

TENER LA MENTE ABIERTA A NUEVOS PARADIGMAS

Con cierta frecuencia los bioquímicos deben encontrar la forma de dar respuestas positivas a cuestiones como:

  1. El resultado obtenido por el instrumento “Z” me preocupa.
  2. El resultado no cierra con la clínica.
  3. El profesional trabaja mal o no sabe trabajar.
  4. El instrumento “Z” arroja resultados que no me gustan.
  5. El instrumento “Z” o la metodología “Y” no sirve.
  6. Los reactivos no sirven o andan mal.
  7. Los profesionales del soporte técnico de la empresa “H” no saben nada; entre otros comentarios.

Así también encontramos cuestionamientos de los médicos, por los resultados del laboratorio, dirigidos a los pacientes como, no vaya al laboratorio “X” porque:

  1. Trabajan mal.
  2. Informan resultados bajos.
  3. Informan resultados altos.
  4. Los análisis los hacen mal.
  5. Usted tuvo remisión total de su dolencia; este resultado está mal hecho, repítalo en otro laboratorio.
  6. Asista al laboratorio “U” porque son profesionales más serios y los resultados son mejores, etcétera.

Son tantos y tan variados los interrogantes, las dudas y los cuestionamientos que provienen de los bioquímicos, los médicos, los líderes de opinión –locales e internacionales− y por supuesto, de los pacientes, que para resolver todos los problemas hay que encontrar el camino que conduzca a soluciones o explicaciones efectivas y asertivas.

En muchos casos esas soluciones no dependen del bioquímico, pero la búsqueda por conocerlas le ayuda para decidir en la toma de decisiones correctas y en su ejecución, y así, elaborar estrategias y recursos para asesorar convenientemente tanto a los médicos como a los pacientes.

La solución a varios de los cuestionamientos mencionados se puede canalizar por diferentes líneas de pensamiento o de análisis.

Con la utilización del pensamiento lógico o racional, si un resultado clínico –desde nuestros paradigmas actuales– es discrepante y no tiene solución aparente, significa que nos estamos apoyando en el pensamiento vertical, aquel que solo nos permite ver el resultado esperado; si eso ocurre, estaremos limitados para encontrar las soluciones alternativas y, además, predispuestos a invocar que el proceso está mal porque el resultado final no es el aceptable.

El análisis de diferentes alternativas es el principio básico del pensamiento lateral o creativo1, 2 y se basa en la recolección y el reordenamiento de toda la información disponible para la búsqueda de diferentes caminos para hallar solución a los problemas.

Por otra parte, ¿en algún momento nos hemos planteado la inversión económica que hacen los fabricantes? Circulan billones de dólares que invierten las grandes empresas productoras de instrumentos de alta tecnología y de reactivos de diagnóstico in-vitro, en investigación y desarrollo, producción, controles de calidad, certificaciones y cumplimiento de las guías de buenas prácticas de fabricación y control, capacitación, mejora continua, logística, cadena de distribución, etcétera.

Los paradigmas de hace 20 o 30 años han cambiado; lo que era bueno antes para muchos, ya no lo es. Expliqué en casos prácticos anteriores que realmente no sabemos cuál es la concentración verdadera que tiene un paciente de un analito determinado, y creo que solo Dios lo sabe. Lo único importante es que nuestro sistema analítico pueda diferenciar las concentraciones entre un estado patológico con un estado fisiológico, discernir la presencia o ausencia de un determinado antígeno, anticuerpo, o determinada molécula.

Luego debemos ajustarnos a los valores de referencia obtenidos con el equipamiento de nuestro laboratorio –instrumentos y reactivos–, observar los registros de los controles de calidad internos, de los controles de calidad externos entre instrumentos pares, es decir, el mismo modelo de instrumento; además, operar y manipular los reactivos acorde con las indicaciones y las condiciones del fabricante, realizar los mantenimientos requeridos y no comparar con otras metodologías, marcas comerciales, e inclusive, con diferentes modelos de instrumentos que utilicen el mismo reactivo.

Soy consciente de que la diferencia de valores de concentraciones para un mismo analito de la misma muestra de un paciente, entre distintos laboratorios es preocupante pero, ¿qué es una preocupación? Podríamos definir las preocupaciones como un patrón de pensamientos negativos que se mueven circularmente en la cabeza; digo "circularmente" porque vuelven y vuelven… Es como si el profesional quedara atrapado en un remolino sin solución.

Cuando menos se espera, este remolino sin solución arrastra hacia abajo y la mente se encuentra nuevamente en un ciclo de duda y se nutre de pensamientos negativos.

El problema es que "preocuparse" es prácticamente sinónimo de "enfocarse en el problema, en lugar de enfocarse en las posibles soluciones".

Hay que buscar por todos los medios las soluciones, y para ello hay que ocuparse y no, preocuparse.

En primer lugar –como citamos en el caso práctico 9− el resultado clínico obtenido por el laboratorio depende de cinco factores:

  1. Los reactivos
  2. El instrumento de medición o instrumentos asociados al proceso analítico
  3. El profesional
  4. La muestra
  5. Los problemas Xf  (archivos secretos) que hasta al momento no podemos identificar.

Estos cinco factores se interrelacionan mutuamente, pero podemos ejercer el control de todo el sistema con la aplicación del pensamiento lateral o creativo para la obtención de un resultado clínico; es decir, buscar un número ilimitado de alternativas que realimenten la seguridad al firmar un protocolo en calidad de profesional responsable.

Esta propuesta no pretende despreciar el pensamiento lógico, racional y vertical; si en la primera alternativa encontramos la solución podríamos sentirnos satisfechos, pero dejamos de lado alternativas que podrían ayudarnos a encontrar otras soluciones a nuestros problemas.

A continuación expongo lo que, desde mi punto de vista, qué significan las fases del conocimiento, el ciclo que nos permitirá tener profundidad a la hora de buscar, no solo diversas alternativas para la solución de problemas, sino también poder observar las oportunidades que nos conducen al crecimiento personal y profesional.

Gráfico 1. Fases del conocimiento – Los cuatro estados al camino del conocimiento –

Curso de posgrado INMUNOANÁLISIS - Dr. Eduardo E. Castellani (2009)

En el gráfico 1 se observa que las ordenadas representan el nivel de conciencia que cada profesional tiene acerca de su conocimiento, desde un nivel mínimo, representado con el signo (-) hasta el máximo nivel, representado con el signo (+). En el eje de las X se representa el nivel de conocimiento que tiene el profesional sobre determinados temas.

Podemos observar en el gráfico que cuando se está en un nivel de conciencia bajo, acerca de lo que se sabe −y sinceramente no sabe− se está en el cuadrante de la CEGUERA, no se tiene conciencia de que no se sabe y, por consiguiente, se suele apuntar a factores externos como los causantes de los problemas; en este cuadrante estamos imposibilitados de generar distintas alternativas para la búsqueda de soluciones satisfactorias. Podemos definir aquí a los que no saben que no saben.

Muy distinto es el caso de estar en el cuadrante de la IGNORANCIA, cuando se eleva el nivel de conciencia acerca del conocimiento sobre determinados temas; en este cuadrante están las personas que son conscientes de lo que desconocen; es el cuadrante más productivo, más permeable para formarse o perfeccionarse. Ya se tiene la conciencia de que se debe tener capacitación.

En este cuadrante me ubico yo, pues soy plenamente consciente sobre mis limitaciones en muchos temas, no soy especialista en endocrinología, virología, inmunología, etcétera. Mi interés es otro y enfoco mi esfuerzo en el análisis de disciplinas de las ciencias básicas que me permitan encontrar soluciones a los problemas, específicamente de lo que sucede dentro de un tubo de reacción al que denominé sistema termodinámico y en lo personal, nunca me interesó el conocimiento en el área clínica.

Años atrás, muchos profesionales sostenían que no se podía hacer RIA si no se era especialista en endocrinología; yo respondo a esos comentarios que la profesión bioquímica es muy amplia, es una rama de la química en la que verdaderamente no se puede concluir en aspectos clínicos si no se comprende lo que sucede dentro de un tubo de reacción, y así, poder comprender los procesos bioquímicos en un ser vivo.

Cuando el profesional toma conciencia de la falta de conocimiento en determinadas áreas, y luego de una adecuada capacitación pasa al cuadrante de APRENDIZ, es consciente de que sabe. No obstante, para la ejecución en la toma de decisiones requiere estar en un plano de conciencia total; es semejante a cuando aprendimos a conducir un automóvil y en los comienzos, para efectuar un cambio de marcha, de velocidad o de frenado, debíamos mirar la palanca de cambios o los pedales antes de ejecutarlo y esa maniobra lamentablemente nos podía inducir a un accidente.

Solo con la práctica, práctica y más práctica, podemos pasar al cuadrante de EXPERTO. Es decir, cuando realizamos un ensayo y su correspondiente análisis, inconscientemente efectuamos la búsqueda de diferentes alternativas para solucionar satisfactoriamente los problemas y, además, ante una duda sabemos a qué profesional consultar, qué libro o publicación buscar la información apropiada, qué información miente, cuál no miente pero no expresan la realidad y poder diferenciarlas de las que sí la expresan.

Considero pertinente destacar que no utilizo los términos “decir la verdad” porque, como he citado en casos prácticos anteriores, “la única verdad absoluta es que no existen verdades absolutas”. Este último cuadrante es el que comprende la sabiduría, significa que no debemos utilizar la conciencia para ejecutar exitosamente una acción, y la solución a los problemas fluye en su máxima expresión gracias al conocimiento pleno. Aquí estamos abiertos a todos los nuevos paradigmas.

Continuando con la búsqueda de soluciones a problemas, asumo que el funcionamiento del instrumento está bajo control por el plan de mantenimiento establecido por el laboratorio, los reactivos y los controles de calidad internos se encuentran en óptimas condiciones por su correcto almacenamiento −acorde con las indicaciones del fabricante– el profesional verifica entonces, que los resultados de los QC internos están dentro de los límites establecidos, y que los resultados de los QC externos están dentro de los límites para la metodología y el modelo de instrumento utilizado; en consecuencia el resultado final de la muestra, queda solamente afectado por las variables que conciernen a la muestra, la variabilidad biológica del analito en cuestión, las posibles interferencias y la interpretación del profesional.

En el caso de los laboratorios que no tienen implementadas técnicas de alta complejidad y tercerizan las muestras de sus activos −pacientes propios del laboratorios– a laboratorios de su confianza que realizan test de mayor complejidad, deben observar una estricta vigilancia en los controles de calidad internos, externos, etcétera, de todos los laboratorios que realizan la tercerización de las prácticas, acorde con la guía que fue descripta al final de caso práctico 7.

A pesar del estricto control de todas las variables el resultado de la muestra del mismo paciente varía entre los distintos laboratorios, metodologías, modelos de instrumentos e inclusive −como se citó– en los que utilizan el mismo reactivo. La observación de pequeñas variaciones del resultado entre instrumentos de igual modelo con el mismo lote de reactivos se expondrá en otro caso práctico.

Es muy importante, y casi imprescindible, el conocimiento y la información obtenidos por el bioquímico en diferentes cursos de especialidades −vinculados con fisiopatología, fisiología, etcétera– en el proceso de capacitación continuada durante el ejercicio profesional, pero deberá considerar que los valores publicados y citados, producto de resultados clínicos aportados por docentes, líderes de opinión, maestros, autores de libros, literatura nacional e internacional, información aportada por empresas comerciales, etcétera, se obtuvieron por una metodología o técnica determinada, y fue la que utilizaron para obtener esos datos. Personalmente, considero que los estudios comparativos entre metodologías o instrumentos no tienen, o no aportan, valor.

Nos basta solo con observar el protocolo y la asignación de las concentración de controles de calidad internos para inmunoanálisis producidos por una de las empresas más afamadas del mundo como BIO-RAD3, y podremos apreciar los diferentes valores de todos los analitos para las diferentes metodologías, las marcas comerciales, los instrumentos en sus distintos modelos y, a pesar de ello, en cada página del informe correspondiente a cada lote de QC internos, el fabricante indica que son valores para ser utilizados solamente como referencia.

Lamentablemente, en inmunoanálisis no hay metodologías de referencia o gold standards,y, como se expresó, los valores de referencia pueden ser muy diferentes en distintos analitos por distintos instrumentos o técnicas.

Las variaciones entre las diferentes metodologías o los sistemas, provocadas por la muestra, debido a factores preanalíticos, presencia de autoanticuerpos, anticuerpos HAMA, efecto de las hormonas ligadoras, efecto Hook, etcétera, son entendibles y justificables: Alison M. Jones & John W. Honour (2006)Unusual Results From Immunoassays and the Role of the Clinical Endocrinologist“. Clinical Endocrinology.64(3):234-244)4. Aunque en la introducción del artículo, aún se percibe la crisis paradigmática que tienen los autores, acerca de cuál es el valor verdadero que esperan obtener los médicos y que, además, esté acorde con la clínica observada: entre los causales de las fuentes de variación citan a la sensibilidad y la especificidad de los anticuerpos de todos los sistemas inmunoanalíticos.

Es importante destacar que el artículo citado, fue publicado en 2006 y los doctores Gill et al., en el capítulo 1 del libro “Issues in Endocrine Immunoassay editado por las doctoras Hall, J.E. & Nieman, L.K., (2003) “Handbook of Diagnostic Endocrinology”.Humana Press, Totowa, New Jersey5, describieron en 20 páginas muchos conceptos y definiciones incluidos, interferencias, sensibilidad, especificidad de los anticuerpos y precisión de los inmunoensayos. Muestran además, en las tabla 2 y 3, los informes de CAP Survey −probablemente de 2002– correspondientes a la hormona FSH y estradiol; se observa en la tabla correspondiente a la hormona FSH, la variación entre medias de todas las metodologías −de más de 1.000 laboratorios participantes– es del 50% con un CV% del 5% para cada modelo de instrumento.

En la tabla correspondiente al estradiol, como se publicó en el Caso práctico 7 −conformada por casi 900 laboratorios participantes– encontramos una diferencia cercana al 400% solo en la metodología y los instrumentos predominantes a comienzos de la década de 2000, comprendida entre el valor más bajo de uno de los instrumentos y el más alto del otro modelo. Se observa en las tablas que esa diferencia pertenece a la misma metodología y también a la misma marca comercial, pero instrumentos distintos. A pesar de quedar cierta duda acerca de si esos reactivos fueron desarrollados con diferentes anticuerpos, las autoras del capítulo 1 del libro, hacen hincapié en que la guía de buenas prácticas establece que cada laboratorio debe calcular sus propios valores de referencia.

La automatización y la robotización contribuyeron al aumento de la productividad de las técnicas inmunoanalíticas y lo harán en todas las áreas del laboratorio, pero es sumamente importante recordar –como en casos prácticos anteriores− interesantes conceptos y frases que aluden a la verdad:

“La Medicina es una ciencia de incertidumbre y un arte de probabilidad”. Sir William Osler (1849-1919).

En la ciencia: “La única verdad absoluta es que no hay verdades absolutas”. Dr. Paul Feyeraben, Científico y filósofo austríaco (1924-1994).

“No podemos resolver problemas usando las mismas herramientas que los creó”. Albert Einstein (1879-1955).

“La causa principal de los problemas fueron la soluciones anteriores”. Anónimo.

“La ciencia no es perfecta y se corrige a sí misma”. frase citada en el vídeo “Método científico y pensamiento crítico”. Ver vídeo

Se pueden citar cientos de ejemplos de cómo buscar diferentes alternativas para solucionar problemas; muchos están vinculados con el nivel de conciencia de cómo investigarlos, es decir, en qué medida estamos dispuestos a asumir nuevos paradigmas.

Hace muchos años, cuando me desempeñaba como director científico y comercial en una empresa distribuidora de reactivos de diagnóstico, recibí un reclamo telefónico de un profesional –líder de opinión en endocrinología y profesor universitario– porque en el kit de T4 total de radioinmunoanálisis que había adquirido, dos de los seis calibradores incluidos en los reactivos, no respondían a la concentración que el fabricante decía tener, se observaba una concentración mayor. Me comentó que reconstituyó otro set del mismo lote de calibradores y el problema se repetía en los mismos dos calibradores.

Me preguntó si había recibido reclamos por el mismo problema o alguna comunicación del fabricante de la marca comercial acerca de ese inconveniente; mi respuesta fue negativa, verdaderamente no los había tenido.

Le pregunté si había observado esa discrepancia con otros analitos procesados el mismo día; respondió que cómo yo ponía en duda el funcionamiento de su instrumento de medición −un contador “gamma counter multipozo” de 12 pozos–, además, dado que él había sido el pionero en radioinmunoanálisis, yo no debía haber realizado esa observación y, francamente no pude realizar ninguna otra consulta ni observación adicional para sumar más datos para la búsqueda de la solución del problema.

Según sus comentarios, los demás analitos "funcionaban bien", los resultados obtenidos "le cerraban con la clínica" y "la apariencia" de las demás curvas D-R eran correctas.

¿Qué alternativa quedaba a ambos para encontrar la solución al problema?

  1. El reemplazo del producto de T4 total por la metodología RIA de otro lote de reactivos.
  2. El descarte de esos dos calibradores y construir la curva dosis-respuesta con cuatro calibradores; era una posibilidad válida cuando se tiene un número suficiente de curvas realizadas con la misma marca comercial y un software apropiado para realizar ajustes con dos o tres puntos de curva.
  3. La realización de un estudio de la eficiencia de medición de cada uno de los pozos individuales del instrumento; cosa que no significó ayuda para ese control.
  4. La distancia a la que me encontraba de su laboratorio no me permitía ayudarlo, por un lado, y por otro, no tenía el “poder de policía” para exigir controlar el instrumento.
  5. La empresa en la que yo trabajaba comercializaba reactivos y no resultados clínicos, hecho que ambos conocíamos.

El profesional reclamó un defecto en el set de reactivos y yo debía reemplazarlos por otro lote; alternativamente el bioquímico descartaría los dos calibradores que arrojaban concentraciones mayores a las indicadas por el fabricante, pero no podía verificar mi duda.

La desintegración radiactiva es un fenómeno estadístico y la medición de la radiactividad debe ajustarse a ese fenómeno; el contador de radiactividad debe tener una condición de medición elegida por el profesional que debe superar el test de Dixon para el descarte de datos anómalos y el test de Poisson para predecir que la estadística de la medición sigue la estadística de la desintegración radiactiva.

En ese momento utilicé la estrategia del pensamiento lateral para sortear un problema en el que el profesional me había desautorizado: poder monitorear el estado del contador.

Solicité al profesional el favor de descartar el lote de reactivos y que esperara recibir el nuevo lote de T4 total que le haría despachar en el día; además, que iba a reclamar a la casa matriz en EE.UU. por la falta de control de calidad que realizaron en origen y que también iba a demostrarle al fabricante la calidad operativa del profesional que presentaba el reclamo enviándoles el informe de calidad de la eficiencia promedio de las 12 unidades de medición porque era un líder de opinión en endocrinología y dejaría de comprar nuestros productos.

El profesional accedió satisfecho, pero le advertí debía realizar 12 mediciones con un mismo tubo que contuviera radiactividad en las 12 unidades o pozos en forma real; si efectuaba una sola y repetía el valor de la medición radiactiva, podía no ajustarse a los test mencionados ya que, una gran dispersión o su repetición del mismo valor, invalida los test estadísticos. Prometió fehacientemente hacerlo.

A los 20 minutos me llamó nuevamente por teléfono para decirme que ya había llamado a un ingeniero electrónico porque dos unidades de medición estaban descalibradas; la eficiencia de medición era muy inferior a las 10 restantes.

Ahora nos podemos preguntar:

¿Por qué razón los otros analitos “funcionaban” bien y los resultados “cerraban” con la clínica?

Permítanme comentarles que los calibradores de sistemas inmunoanalíticos no llevan una proporcionalidad lineal y, en muchos de ellos, dos calibradores consecutivos pueden arrojar valores de respuesta que incorporados a un programa de procesamiento de datos como, logístico de 4 parámetros, pueden ser ajustados sin presentar mayores variantes, al menos llamativas para que estadísticamente los rechace el software, como sucedió con los calibradores de T4 total. Un tema muy importante es que esas mismas dos unidades de detección descalibradas sobreestimaban todas las concentraciones de los paciente en las técnicas competitivas como T3, T4, estradiol, DHEA-sulfato, progesterona, etcétera, y subestimaban las concentraciones de las técnicas inmunométricas como hTSH, prolactina, hFSH, hCG, PSA, entre otras.

Siento que debo excusarme por no tener incorporados en mi vocabulario “el kit anda bien o anda mal”, “el resultado cierra o no cierra con la clínica” y todas las demás cuestiones enumeradas al comienzo de este caso práctico.

De esta experiencia surgen muchos interrogantes:

  • ¿Por qué el profesional se negaba a realizar la verificación del instrumento?
  • ¿Por qué no podía él tener un inconveniente como lo puede tener cualquier profesional?
  • Y muchas otras más, pero por qué…

La respuesta, a mi modo de ver, es una sola.

“El poder de los paradigmas”

Para agregar otros ejemplos ilustraré con una pequeña muestra de situaciones reales que observé en muchos laboratorios clínicos de alta complejidad y durante muchos años; fueron originadas por reclamos telefónicos porque el instrumento no funcionaba, o el reactivo andaba mal; las situaciones fueron puestas en contexto, los porcentajes fueron amplificados para una mayor comprensión, y algunos formaron parte de las evaluaciones del curso “Inmunoanálisis” que dictamos en el Instituto de Biología y Medicina Experimental.

“Un profesional a cargo de la dirección técnica de un laboratorio con automatización total y en el área de inmunoanálisis utiliza instrumentos de última generación. En un determinado momento observa discrepancias o situaciones para el analito “X” realizado con el instrumento automatizado de última generación “Y”.

El análisis de las situaciones es válido y puede correlacionarse o compararse con cualquier técnica o con otras metodologías inmunoanalíticas cuantitativas manuales o producidas en otros sistemas automatizados.

Los valores de concentraciones medios históricos de los controles de calidad internos (QC) para el analito “X” en mUI/mLson QCbajo 3.5, QCmedio 7.0 y QCalto 21.0; los QC son comerciales, multiparamétricos, liofilizados y no son componentes del set de reactivos. Los calibradores o ajustadores son componentes del kit “X” y están liofilizados.

(O/E)% = Relación porcentual entre los valores en concentraciones (Observado/Esperado)%.

Tener en cuenta que la temperatura del laboratorio permanece uniforme en el tiempo, el instrumento “Y” es totalmente automatizado, tiene la tensión eléctrica estabilizada por UPS, los resultados obtenidos son independientes de que el instrumento tenga o no, detector de coágulo o indicador de volumen insuficiente de la muestra, o que el analito “X” sea un ensayo competitivo o no competitivo. Tengamos en cuenta que para la mejor comprensión de los procesos, los valores de las relaciones (O/E)% fueron magnificadas y los efectos observados son independientes entre las diferentes situaciones.

Es importante que el profesional pueda explicar la o las causas de las situaciones observadas y cómo las corrige.

Además, se requiere saber cómo impactarían los controles de calidad internos en otros analitos que utilizan los mismos QC.

1.- En los tres niveles de los QC del analito “X” se observa, en unidades de concentraciones, un bias (desvío) uniforme donde las relaciones (O/E)% son de 199%, 201% y 200% correspondientes a los controles bajo, medio y alto, respectivamente. Las concentraciones del analito “X” de las muestras no difieren estadísticamente de las medias históricas para la misma población de pacientes del laboratorio.

2.- Se reconstituyeron nuevos calibradores y se calibró un nuevo kit para el analito “X”. Para los tres niveles de los QC del analito “X” se observa, en unidades de concentraciones, un bias uniforme donde las relaciones (O/E)% son de 199%, 201% y 200% correspondientes a los controles bajo, medio y alto, respectivamente pero, con relación a los valores históricos de las muestras de los pacientes, se observa un desvío del 200% de los VR.

3.- Se reconstituyeron nuevos calibradores y se calibró un nuevo kit para el analito “X”. Los tres niveles de los QC del analito “X” se observa, en unidades de concentraciones, un bias uniforme donde las relaciones (O/E)% son de 49%, 51% y 50% correspondientes a los controles bajo, medio y alto, respectivamente pero, con relación a los valores históricos de las muestras de los pacientes, se observa un desvío del 50% de los VR.

4.- En los tres niveles de los QC del analito “X” se observa, en unidades de concentraciones, un biasuniforme donde las relaciones (O/E)% son de 51%, 49% y 50% correspondientes a los controles bajo, medio y alto, respectivamente. Las concentraciones del analito “X” de las muestras no difieren sustancial y estadísticamente de las medias históricas para la misma población de pacientes del laboratorio.

5.- Partiendo de los tres niveles de QC del analito “X” con relaciones (O/E)% de 99%, 101% y 100%, respectivamente, llegando a la finalización del tiempo en que el fabricante establece realizar una nueva calibración del reactivo “X”, se obtienen las relaciones (O/E)% de 121%, 119% y 120% correspondientes a los controles bajo, medio y alto, respectivamente. Las concentraciones del analito “X” de las muestras no difieren estadísticamente de las medias históricas para la misma población de pacientes.

6.- Partiendo de los tres niveles de QC del analito “X” con una la relación (O/E)% de 99%, 101% y 100%, de acuerdo con el tiempo que establece el fabricante, al realizar una nueva calibración del reactivo X, se obtienen las relaciones (O/E)% de 99%, 300% y 33% correspondientes a los controles bajo, medio y alto, respectivamente. Las concentraciones del analito “X” de las muestras no difieren estadísticamente de las medias históricas para la misma población de pacientes del laboratorio.

7 - Por causas ajenas a la voluntad del profesional a cargo, el laboratorio debe cambiar el test automatizado para el analito “X” por una metodología manual. Se parte obteniendo en los tres niveles de QC del analito “X” relaciones (O/E)% de 200%, 201% y 199%; a lo largo del tiempo se continúan obteniendo las mismas relaciones porcentuales y, hacia la fecha de expiración de los reactivos que establece el fabricante del reactivo manual, se obtienen las relaciones (O/E)% de 200%, 199% y 201%, siempre respecto a los valores históricos de los controles bajo, medio y alto. Las concentraciones del analito “X” en las muestras de los pacientes difieren significativamente, y son cercanas al 200% de las medias históricas obtenidas con el reactivo de la metodología automatizada con el instrumento “Y” para la misma población de pacientes del laboratorio.

8.- En el desarrollo de un ensayo manual de ELISA del analito “Z” realizado por duplicado, en la medición de las respuestas de los puntos de la curva de estándares, los QC y las muestras de pacientes, se observó una importante imprecisión.

9.- En el desarrollo de un ensayo manual de ELISA del analito “Z” realizado por duplicado, en la medición de las respuestas de los puntos de la curva de estándares se observó una importante imprecisión, pero en los duplicados de los QC y las muestras de pacientes se obtuvo una excelente precisión.

Se podrá observar que en todos los casos planteados están los componentes instrumento, reactivo y profesional; los colegas podrán sacar las conclusiones de cuáles son las causales de esas situaciones y cómo harían las correcciones al respecto.

En el próximo caso práctico expondremos la explicación científica de todas las situaciones y las diferencias entre los distintos sistemas inmunoanalíticos; será realizada con la aplicación del pensamiento lateral o creativo y con el apoyo de las leyes de la termodinámica, considerando a la reacción inmunoanalítica dentro de un tubo de ensayo, celda de reacción, unidad de test, pocillo de microplaca, pocillo de IDR, una gota en un test de látex manual, etcétera, como un sistema termodinámico separado por una frontera o límite real, del medio externo.

Referencias bibliográficas

  1. De Bono, E., (1997). “EI pensamiento lateral, manual de creatividad”
  2. De Bono, Edward (2009). Vídeo acerca del pensamiento creativo - Ver vídeo
  3. BIO-RAD LyphochekTM Immunoassay Plus control - Levels 1 - 2 - 3 - Leer protocolo
  4. Jones, Alison M. & Honour, John W. (2006).Unusual Results from Immunoassays and the Role of the Clinical Endocrinologist“. Clinical Endocrinology.64(3):234-244 - Leer artículo
  5. Hall, J.E. & Nieman, L.K., (2003) “Handbook of Diagnostic Endocrinology”. Human Press, Totowa, New Jersey. - Leer capítulo 1

Autor: Dr. Eduardo E. Castellani